BPPV Nedir? Mekanizma ve Sıklık
Benign Pozisyonel Paroksismal Vertigo (BPPV), başın belli pozisyonlarına geçildiğinde aniden başlayan, kısa süreli (genelde saniyeler ile bir dakikadan az süren) baş dönmesi nöbetleriyle karakterizedir. “Benign” terimi bu durumun ciddi bir hastalık olmadığını, “pozisyonel” ise başın pozisyonuna bağlı olarak tetiklendiğini vurgular.
Patofizyoloji / Mekanizma
İç kulakta, utrikül ve sakkül gibi otolit organlarında yer alan kalsiyum karbonat (otokoni) kristalleri yaşlanma ile, vibrasyon (deprem, diş tedavisi, traş makinesi, iş makineleri vb titreşimli cihazlara maruziyet) veya travma gibi nedenlerle koparak yarım daire kanallarının (sıklıkla posterior kanal) içine girebilir. Bu serbest parçalar, baş pozisyonu değiştiğinde yerçekiminin etkisiyle kanal içinde hareket eder ve sıvı dinamiğini değiştirerek cupula’yı (denge sinyali taşıyan yapı) uyarır. Sonuçta beynimize yanlış yön bilgiler gider ve “dönme hissi” ortaya çıkar. Bazı durumlarda parçalar cupula’ya yapışabilir (cupulolithiasis), bu da daha uzun süren ya da değişik şiddette nistagmuslarla seyreden vakalara neden olabilir.
Epidemiyoloji / Risk Faktörleri
BPPV, periferik (yani iç kulak kaynaklı) baş dönmesi olgularının en sık nedenlerinden biridir. Bazı kaynaklara göre periferik vertigo olgularının yarısından fazlası BPPV’ye bağlıdır. Yaşla birlikte görülme sıklığı artar; 40 yaş üstü kişilerde daha sık rastlanır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık olduğu bildirilmiştir. BPPV vakalarının yaklaşık %50–70’i nedeni saptanamayan (idiopatik) tipte olduğu bildirilmiş olsa da bu oranın yüksek olma sebebi öyküde titreşim varlığı veya diğer risk faktörlerinin yetersiz sorgulanması olabilir. Geri kalan vakalar “sekonder” tiptir ve kafa travması, vestibüler enfeksiyonlar, iç kulak cerrahileri, migren gibi durumlarla ilişkili olabilir.
Belirtiler / Klinik Tablo
BPPV’nin tipik özellikleri şunlardır:
- 1.Pozisyonel tetiklenme: Başın arkaya çevrilmesi, yatağa uzanma, yana dönme gibi hareketler simptomları tetikler.
- 2.Kısa süreli dönme: Dönme hissi genellikle birkaç saniye ile bir dakika arasında sürer; nadiren uzayabilir.
- 3.Göz hareketleri: Atak sırasında nistagmus olarak adlandırılan istemsiz göz sarsıntıları (genellikle dönme yönüne doğru hızlı faz) görülür.
- 4.Diğer semptomlar: Mide bulantısı, kusma, denge bozuklukları, baş ağrısı gibi şikayetler eşlik edebilir.
- 5.Artan duyarlılık / atakların tekrarı: Ataklar arası dönmeyle ilgili yakınmalar (hafif baş dönmesi, dengesizlik hissi) bazen devam edebilir. Bu durum “rezidüel baş dönmesi” (residual dizziness) olarak adlandırılır.
Bazı vakalarda BPPV, özellikle nörolojik belirtiler varsa, merkezi sistem kaynaklı vertigo nedenleriyle karışabilir. Bu nedenle tanı sürecinde ayırıcı tanılar dikkatle değerlendirilmelidir.
Tanı Yöntemleri
BPPV tanısı esas olarak klinik muayene ve özel manevralara dayanır:
1.Öykü / Anamnez:
Hastadan, baş dönmesinin ne zaman, hangi durumda başladığı, süresi, tetikleyici pozisyonlar, tetikleyici risk faktörleri, eşlik eden bulantı kusma gibi semptomların varlığı ayrıntılı şekilde sorgulanır.
2. Dix-Hallpike Manevrası:
En yaygın kullanılan testtir. Hasta önce oturur pozisyonda başı 45° döndürülür, ardından hızla sırtüstü yatırılır ve baş hafif geriye doğru ekstansiyona alınır. Bu sırada göz hareketleri (nistagmus) gözlenir. Pozitif test varsa, bu test sırasında hem baş dönmesi hissi hem de karakteristik nistagmus izlenir. Bazı hastalarda, boyun hareketleri kısıtlıysa ya da test yapılamıyorsa modifiye yöntemler kullanılabilir. Örneğin, omuzların altına yastık konularak boyun ekstansiyonu gereksinimi azaltılır.
3. Supin Baş Çevirme (Head-Roll) Testi / Yatar Pozisyonda Baş Çevirme:
Yatay kanal (horizontal canal) BPPV’sinden şüphelenildiğinde uygulanır. Hasta sırtüstü yatarken baş sağa ve sola çevrilir, nistagmus yönü ve şiddeti değerlendirilir.
4. Diğer Yardımcı Teknikler:
Göz hareketlerini saniyede 250 kare görüntü alabilen infrared kameralı gözlükle ölçen videonistagmografi (VNG), video head impulse test (VHİT) cihazları ile yapılan testler doğru be objektif değerlendirme imkanı verir. Ayrıca, bazı çalışmalarda BPPV’ye özel biyobelirteçler (örneğin kan düzeyinde otolin-1) potansiyel tanı aracı olarak araştırılmaktadır.
Tedavi
Bilimsel literatür, BPPV tedavisinde pozisyonel yeniden yerleştirme manevralarının etkinliğini güçlü şekilde desteklemektedir.
1. Kanalit Repozisyon Manevraları (CRM)
BPPV tedavisinin temel tedavisi serbest otolitleri yerlerine yerleştirmeyi amaçlayan manevralardır.
- Epley Manevrası (Posterior kanal için en yaygın): Çoğu çalışmada tek seans sonrası hastaların %80’e yakını semptomatik iyileşme göstermektedir; birkaç seansta başarı oranı daha da artar.
- Semont (Liberatory) Manevrası: Posterior kanal tipi BPPV için kullanılan hızlı bir manevradır; otokonların serbestleştirilmesi ve yeniden yerleşimi amaçlanır.
- Yatay Kanal (Horizontal) BPPV için Manevralar: Barbeque” (rotasyonla çevirme) manevrası, Gufoni manevrası gibi yöntemler tercih edilir.
- Anterior Kanal BPPV: Anterior kanal tutulumu literatüre göre nadir(~%2–3). görülmesine rağmen klinik pratiğimizde en çok gördüğümüz ikinci sıradaki kanaldır. Bunun sebebi uzun süreli ekran meşguliyeti veya baş öne eğik olarak yapılan hobi çalışmaları olabilmektedir. Modifiye manevralar ile çok hızlı düzelebilmekte olup belli süre baş pozisyonu ve yatış şekline dikkat etmek gerekir .
- Manevraların hekim tarafından uygulanması gerekir. Evde tanı konmadan yapılan manevralar başka kanallarda sorun oluşmasına neden olabilir. Her kanalım ve kulağın manevrası farklı olduğundan doğru tanı ve doğru manevra ile tedavi şansı %95 üzerindedir.
2. Rehabilitasyon ve Egzersiz
Vestibüler Rehabilitasyon Egzersizleri: BPPV tedavisinde manevralar esas olmakla birlikte, özellikle tekrarlayan vakalarda ya da rezidüel yakınmalar varsa denge ve göz-hareket koordinasyonunu iyileştirmeye yönelik egzersizler önerilir.
3. İlaç Tedavisi / Destekleyici Yaklaşımlar
- Antivertigo ve bulantı ilaçları: Klinik uygulamada tercih etmediğimiz vertigo ilaçları geçici semptom kontrolü için kullanılabilir, ancak asıl tedavi yöntemi değildir.
- Betahistin, Vitamin Desteği: Bazı çalışmalarda betahistinin, manevra tedavilerine ek olarak pozisyonel vertigoyu azaltabileceği öne sürülmüştür; ancak kanıtlar henüz kesin değildir.
- B12, D vitamini kalsiyum eksikliği ile BPPV sıklığı arasında bağlantı vardır ve takviyesi tekrarları azaltmaktadır.
4. Cerrahi Yaklaşımlar (Nadir Durumlar)
Çok nadir ve tedaviye dirençli vakalarda cerrahi seçenekler gündeme gelebilir (örneğin kanal obliterasyonu gibi). Ancak günümüzde cerrahi, genelde son çare olarak düşünülür.
Başarı Oranları, Yineleme Riski
- Epley manevrası gibi yeniden yerleştirme manevralarının başarısı genellikle oldukça yüksektir; birçok çalışmada birkaç seansla semptomların düzelmesi bildirilmiştir.
- Ancak tekrarlama (relaps) sıklığı yüksektir: BPPV geçiren bireylerin %10–30 kadarı zamanla yeni ataklar geçirebilir
- Bazen, manevra başarılı olsa bile hastalar “hafif baş dönmesi”, “dengesizlik hissi” gibi rezidüel semptomlar yaşamaya devam edebilir (rezidüel baş dönmesi). Bu durum özellikle yaşlı bireylerde yaşam kalitesini etkileyebilir.
- Bazı etkenler (örneğin ileri yaş, eşlik eden metabolik rahatsızlıklar, migren geçmişi) tedavi başarısını veya tekrarlama riskini etkileyebilir.
Bazı durumlarda nörolojik değerlendirme gerekir BPPV tanısı genellikle Kulak Burun Boğaz hekimi tarafından konur ancak aşağıdaki durumlarda mutlaka nöroloji uzmanına da başvurulmalıdır
- Baş dönmesi beraberinde baş ağrısı, çift görme, konuşma bozukluğu, güçsüzlük, uyuşukluk gibi başka nörolojik belirtiler varsa merkezi kaynaklı vertigo olasılığı düşünülmeli
- Manevralara rağmen yakınmalar devam ediyorsa
- Hastada boyun, omurga rahatsızlıkları varsa manevrayı uygulamak riskli olabilir
